本投票站为     区（市）县     （建筑区划名称）首次业主大会会议第     投票站。

本投票站共涉及业主小组    个，投票权人数     个，到站参加投票的投票权人数共计     个。本投票站领回表决票    张，共发出表决票    张，剩余表决票    张。

    本投票站自   年  月  日   时至   年  月  日   时开放，每天开放时间为    时    分，关闭时间为     时    分。

 本投票站票箱，交给中心会场投票监管员的时间为   年  月   日   时   分。

    区（市）县    街道办事处、镇（乡）人民政府    （建筑区划名称）业主大会筹备组组长签名（或社区居委会盖章） ：

年    月    日